Af Peter C. Gøtzsche
Fra Overlevelse i en overmedicineret verden

Man spørger ikke sin frisør, om man trænger til at blive klippet. De fleste mennesker har hørt dette udtryk eller noget lignende. Alligevel accepterer vi uden videre, at vore læger udsætter os for forskellige diagnostiske undersøgelser og behandlinger, der kan gavne dem økonomisk. Sundhedsvæsenet er fuldt af økonomiske interessekonflikter, og selv når din læge ikke drager umiddelbar fordel af det, er der mange andre grunde til, at du bør være vågen. Læger bruger i god tro mange behandlinger, der ikke virker, og da der ikke er nogen behandling, der ikke har skadevirkninger, skader læger mange mennesker.

Du skal derfor selv finde evidensen for at beskytte dig mod skader. Disse skader skyldes sædvanligvis lægemidler, men kan også skyldes en infektion, kirurgi, kinesiske urter, elektrochok, en diagnostisk test eller indlæggelse på et hospital, hvilket er et farligt sted, fordi der sker mange fejl der.

Meningen med bogen er at være en hjælp til selvhjælp, så du selv kan finde den mest pålidelige evidens for diagnostiske metoder og behandlinger i sundhedsvæsenet. Den er skrevet for alle, også læger og andet sundhedspersonale, der ganske som patienter kan føle sig fortabt, hvis de går på internettet og forsøger at finde svar på de mest relevante spørgsmål, de har.

Jeg kan ikke skrive en bog om alting. Jeg har valgt at fokusere på nogle almindelige sygdomme og på sygdomme, som let kan helbredes, men som kan være dødelige, hvis de overses. Jeg har også fokuseret på lægemidler, der tager mange liv unødigt, fordi mange af de patienter, der døde, slet ikke havde brug for dem.

Hvad denne bog egentlig handler om, er ikke at give dig gode råd om konkrete sygdomme, men at give dig troen på, at du selv kan finde svar på de spørgsmål, du stiller dig selv. Det kan styrke dig i drøftelser med din læge og andet sundhedspersonale og kan overbevise dig om, at du skal afvise nogle af de diagnostiske metoder og behandlinger, du tilbydes, for eksempel når du har konkluderet, at de sandsynligvis ikke virker eller er for farlige eller begge dele.

Du lærer ikke at spille skak, fodbold eller tennis ved at læse bøger om det; du skal øve dig. Hvis du arbejder dig igennem de mange eksempler i bogen ved at gå på internettet, og måske også stiller dig selv nogle yderligere spørgsmål, så bliver du gradvis bedre og vil opdage, at det i mange tilfælde er overraskende nemt og hurtigt at finde de svar, du har brug for. Derfor skal du lave noter i margenen og bruge en tus, så du hurtigt kan finde det, du har brug for, når du skal genopfriske dine færdigheder.

Når du har læst bogen, skal du gennemgå dine noter og læse det, du har fremhævet, en gang til. Du må undskylde, at jeg er så skolemesteragtig, men jeg har lidt erfaring med at studere, idet jeg har to akademiske uddannelser, en som biolog og en som læge.

Du kan gøre meget for at hjælpe dig selv, når du bliver syg, så du kan beslutte på et mere informeret grundlag, hvad du skal sige ja til, og hvad du skal afvise af sundhedsvæsenets mange tilbud. Når du deltager som partner i beslutningsprocessen og gør det bedste, du kan, kan det give dig fred i sjælen, som kan gøre det lettere for dig at klare den aktuelle situation og også at acceptere det endelige resultat, hvad enten det er godt eller dårligt. Det kan også hjælpe dig til at overleve og leve et bedre liv ved at undgå interventioner, der kan true dit helbred. Jeg håber, at min bog kan bidrage til dette.

Nogle patienter foretrækker at overlade beslutningerne til deres læge. Det gør de sædvanligvis, fordi de stoler på deres læge, men nogle gør det, fordi de mener, at der ikke er noget, de kan bidrage med til beslutningsprocessen. Det er jeg ikke enig i. Efter min erfaring har patienterne rigtig meget, de kan bidrage med, hvilket de bør gøre, for deres egen skyld.

De patienter, der altid overlader det til deres læge at træffe beslutninger for dem, ønsker jeg held og lykke. Det har de brug for. Læger begår mange fejl, ofte fordi de ikke ved bedre, og de bruger alt for meget medicin. Vi lever i en verden, der er så overdiagnosticeret og overbehandlet, at vore lægemidler i højindkomstlande er den tredjehyppigste dødsårsag, efter hjertesygdomme og kræft. Dette har man påvist i flere uafhængige studier i Europa og Nordamerika.Det har også vist sig, at medicinske fejl, hvilket omfatter mere end bare fejl relateret til lægemidler, er den tredjehyppigste dødsårsag, selv om kun dødsfald hos hospitalspatienter tælles med.De fleste af disse dødsfald kan forebygges.

Alle disse unødige dødsfald er en katastrofe for folkesundheden; en af de største, vi nogensinde har haft, og langt værre end nogen anden siden den spanske influenza under Første Verdenskrig. Denne epidemi af medicindødsfald er meget lettere at håndtere end alle de epidemier, vi har haft af smitsomme sygdomme, fordi vi kan bekæmpe den ved at bruge mindre medicin. Men ingen gør noget, der virkelig betyder noget; de mange døde fortsætter bare med at hobe sig op år efter år. Jeg har aldrig forstået, hvorfor vi bruger så mange resurser på forebyggelse og behandling af hjertesygdomme og kræft og så få resurser til forebyggelse af medicindødsfald. Det var en magtpåliggende grund til, at jeg skrev denne bog.

Jeg har givet eksempler fra mine egne sygdomme eller fra familie eller venner, fordi jeg tænkte, at de kunne hjælpe dig med at forstå, hvorfor vi alle er i samme båd, og hvorfor det er så vigtigt, at vi tager ansvar for vores eget helbred, sygdomme og liv ved at huske at stille kritiske spørgsmål, før det er for sent. Flere af disse eksempler handler om de tre vigtigste dødsårsager: lægemidler, hjertesygdomme og kræft.

Heldigvis er der i de senere år taget en række initiativer med henblik på at bekæmpe medicinepidemien. Ingen af disse initiativer er imidlertid kommet fra de institutioner, der ellers skulle beskytte os. Vore lægemiddelstyrelser og nationale sundhedsstyrelser er kommet med nogle advarsler her og der, men har ikke gjort noget væsentligt for at sænke dødeligheden. Faktisk er vore lægemiddelstyrelser en del af problemet. De godkender alt for mange farlige stoffer og er alt for langsommelige, når det drejer sig om at fjerne de værste fra markedet. Alle de mange advarsler i indlægssedlerne batter ikke noget, fordi lægerne ikke kender til dem.

Vi må rette vores tak til enkeltpersoner – ofte forskere eller tidsskriftsredaktører – for initiativer, der kan gøre en forskel. Et sådant initiativ er den årlige konference om „Forebyggelse af overdiagnostik“. Det første møde fandt sted i Dartmouth, New Hampshire, i 2013, og underteksten til mødet var „Afvikling af skaderne af for meget medicin“. Ifølge konferencens informationsmateriale:

“Skyldes overdiagnostik, at folk får en diagnose, de ikke har brug for. Det kan ske, når mennesker uden symptomer diagnosticeres og derefter behandles for en sygdom, der rent faktisk ikke vil give nogen symptomer, og det kan ske for mennesker, hvis symptomer eller livserfaringer får et diagnostisk stempel, som gør mere skade end gavn. Selv om det er svært at tro, vokser vores viden om, at mange mennesker bliver overdiagnosticeret på mange forskellige måder, fra astma til brystkræft, fra højt blodtryk til lav knogletæthed. Voldsomme debatter raser i mange specialområder, fra psykiatri til nyremedicin over, om grænserne, der definerer sygdom, er blevet presset for meget i bund, og om for mange mennesker bliver unødigt forvandlet til patienter.“

I 2002 offentliggjorde BMJ (British Medical Journal) temanummeret „For meget medicin?“ med artikler om sygeliggørelse af fødsel, sex og død. Der var en leder, der slog til lyd for, at lægerne skulle blive pionerer i afmedicinering, give magten til patienterne, modstå sygeliggørelsen og kræve en mere retfærdig global fordeling af effektive behandlinger. Et årti senere, da data om overdiagnostik og overbrug af medicin havde hobet sig op, genopfriskede BMJ kampagnen, men denne gang uden et spørgsmålstegn.

Et andet initiativ er „Choosing Wisely“ (vælg med omtanke), en kampagne, der drives af en gruppe af amerikanske speciallægeselskaber for at bekæmpe overforbruget og misbruget af diagnostiske test.

Overdiagnostik er almindelig, og det betyder noget at få en diagnose, fordi det udløser en kaskade af medicinske, sociale og økonomiske følger – hvoraf nogle er permanente. Den medicinske etiket og den efterfølgende behandling tærer følelsesmæssigt og økonomisk på personen, og den koster også noget for sundhedsvæsenet.

Der kan være en verden til forskel på at være en fritlevende, uafhængig og rask borger og at være patient. Vi bør derfor kæmpe for vores frihed, også i sundhedsvæsenet; ellers forsvinder den.

Læger lærer meget om, hvornår de skal ordinere lægemidler, men meget lidt eller ingenting om, hvornår de skal stoppe med dem. Det er derfor ikke overraskende, at lægerne er ret dårlige til at stoppe med medicinen, men er tilbøjelige til at forny deres recepter på ubestemt tid. Vi ved alle, hvad en recept på medicin er for noget, men har nogen nogensinde hørt om en recept på at holde op med medicinen igen? En søgning i den videnskabelige litteratur før 2012 i den medicinske forskningsdatabase PubMed gav kun 213 artikler med søgeordet deprescribing (holde op igen) men 36.198 med ordet prescribing (ordination), eller 170 gange så mange.

Når jeg beskriver søgeresultater i denne bog, betyder det, at de stammer fra en bestemt dato, og at de derfor forventes at være lidt anderledes, hvis du gentager søgningerne. Jeg gennemførte alle søgningerne mellem juli og oktober i 2017, men har ikke angivet søgedatoerne. Det gør man kun, hvis det er til videnskabeligt brug. I de fleste databaser kan søgningerne begrænses til bestemte intervaller, for eksempel kan de dække artikler indført i databasen frem til 13. oktober 2017, hvilket betyder, at andre kan reproducere søgningerne præcist.

Jeg har diskuteret med læger, der mener, at vi ikke bør bekymre os for meget om de mange dødsfald, vi forårsager med vore lægemidler, fordi nogle behandlinger, for eksempel for kræft, indebærer en velkendt risiko for at dø for tidligt, men forbedrer overlevelsen alligevel, samlet set. Andre lægemidler, hævder de, forbedrer livskvaliteten væsentligt og er derfor værd at bruge, selv om de dræber nogle mennesker, for eksempel sygdomsmodificerende lægemidler til leddegigt.

Disse argumenter er relevante, men kan ikke forklare de mange dødsfald, vi forårsager. De fleste dødsfald skyldes medicin, mange af patienterne slet ikke havde brug for, for eksempel mod følelsesmæssig eller fysisk smerte,hvilket jeg vil komme ind på senere.

Læger har selvfølgelig gode hensigter og vil gerne hjælpe deres patienter bedst muligt, men der er meget, de ikke kender til eller ikke kan se, og som de derfor heller ikke kan handle ud fra eller lære noget af.

LÆS OGSÅ: Dødelig medicin og organiseret kriminalitet

En af de ting, der gør det særlig svært for læger og patienter at vælge de diagnostiske metoder og behandlinger, der vil give de bedste resultater, er, at den videnskabelige litteratur om diagnoser og behandlinger generelt er af ringe kvalitet og temmelig upålidelig. Utallige videnskabelige undersøgelser har påvist dette, men læger er sjældent opmærksomme på det og er tilbøjelige til at tro på det, der bliver offentliggjort. Læger mener derfor, at diagnoserne er langt mere pålidelige, end de er, og at behandlingerne er langt mere effektive og har langt færre skadevirkninger, end de har.

Jeg vil diskutere disse problemer i hele bogen, både fra et teoretisk perspektiv og i relation til konkrete sundhedsproblemer. Når jeg taler om personer, vil jeg skiftevis bruge hanog hunkøn.

Ud over ren og skær uvidenhed om sundhedsforskningens triste tilstand er der en anden vigtig årsag til, at vi bruger alt for meget medicin. Det er den kliniske erfaring, som ofte vildleder os. Man bliver en bedre læge af at have set mange patienter, men man kan også blive vildledt. Læger har nogle behandlinger, de foretrækker – som regel medicin – og de bemærker, at de fleste af deres patienter får det bedre, når de bruger dem, og derfor får behandlingerne æren for ophelingen. Vi kalder denne type viden for ukontrolleret erfaring, da der ikke er nogen kontrolgruppe af ubehandlede patienter at sammenligne med. Man indså allerede på Hippokrates’ tid, at klinisk erfaring kan være svigefuld, og der er ikke grænser for antallet af absurde og ofte skadelige behandlinger, som lægerne har brugt gennem tiden.

Vore personlige erfaringer gør stærkt indtryk på os, og vi tænker sjældent på, hvordan sygdomsforløbet mon ville have været uden behandling. Vi fortæller hinanden om det, vi mener har hjulpet os, og vi anbefaler den samme behandling til vores venner. Vi ser det samme i tv, når en journalist har en patient i studiet og siger, at fordi patienten stadig lever og ikke længere har symptomer på kræft, så beviser det, at behandlingen har virket. Måske kræften normalt er dødbringende inden for et år, og nu er det fem år siden, patienten fik diagnosen. Det virker overbevisende for de fleste mennesker, men det er ikke overbevisende, hvis man ved lidt om tumorbiologi. Patienten i studiet er ikke som en topidrætsmand, der, takket være et mirakuløst præstationsfremmende lægemiddel, pludselig kaster spyddet 400 meter i stedet for de sædvanlige 80 meter. Et spyd er et spyd, men kræften er måske ikke kræft, idet diagnosen kunne være forkert. Selv hvis diagnosen er rigtig, så er kræft en heterogen sygdom, og man må derfor forvente, at nogle mennesker lever meget længere end gennemsnittet. Dertil kommer, at vi nu også ved, at nogle kræftformer, herunder brystkræft, kan forsvinde igen af sig selv, uden behandling,hvilket man ikke kan forvente, at den gennemsnitlige tv-journalist ved noget om. Men man kan godt forvente, at journalisten laver sit hjemmearbejde og spørger eksperter til råds om problemerne i stedet for at producere vildledende tv.

Medierne er ikke en pålidelig informationskilde. Det sælger aviser og tiltrækker seere og lyttere at gøre os mere syge og bekymrede end nødvendigt. Et almindeligt trick er at skrive artikler om sygdomme, vi kunne have uden at vide det. En dansk avis indsamlede nyheder gennem tre måneder, der handlede om, hvad danskerne lider af, og kom til den konklusion, at hver dansker i gennemsnit lider af to sygdomme. Faktisk er det meget værre, fordi journalisterne søgte på danskere lider af, hvilket betyder, at mange „sygdomme“ blev overset. Der er også et sprogligt problem. Man kan ikke lide af en „sygdom“ uden at have symptomer, for eksempel lider man ikke under at have et let forhøjet blodtryk, blodsukker eller kolesterol. Disse tilstande er ikke engang sygdomme, men kun risikofaktorer, som nogle læger, der i reglen er på medicinalindustriens lønningsliste, har betegnet som „unormale“.

Grænserne for, hvad der er „unormalt“ og anses for at være behandlingskrævende, er blevet skubbet så absurd meget nedad i årenes løb, at man ved at anvende de europæiske retningslinjer for hjertekarsygdomme fandt ud af, at 86 % af norske mænd var i højrisiko for hjertekarsygdomme i 40-års alderen,selv om nordmænd er nogle af verdens længstlevende mennesker. I en anden undersøgelse fandt forskerne, at 50 % af nordmændene havde et kolesterol- eller blodtryksniveau over den anbefalede grænse for behandling i 24-års alderen!

Læger kan ikke lære af det, de ikke kan se. Vores receptpligtige lægemidler dræber omkring 200.000 mennesker om året i USA, eller cirka 3.300 i Danmark, hvilket er 20 gange så mange som antallet af trafikdræbte. Halvdelen af dem, der dør, tager deres medicin som foreskrevet; for den anden halvdels vedkommende foreligger der fejl, som kan være en overdosis, lægemiddelinteraktioner eller behandling med kontraindicerede lægemidler.

Det går sjældent op for lægerne, at nogle af de dødsfald, der forekommer i deres praksis, har de selv forårsaget på grund af et lægemiddel, de har ordineret, og alligevel sker det så ofte, at hver læge i gennemsnit ombringer en af sine patienter hvert år. Hvis man har drevet praksis i 35 år, har man således dræbt 35 af sine patienter. Nogle af de lægemiddelfremkaldte dødsfald sker på hospitalerne, men langt de fleste lægemidler ordineres af egen læge. Blandt de største dræbere er smertelindrende gigtmidler (NSAID som ibuprofen)og psykofarmaka,og forbruget af disse lægemidler er meget højt i primærsektoren, hvor NSAID og depressionspiller anvendes henholdsvis 38 og 76 gange så ofte som på hospitalerne.Mit skøn, at der er et dødsfald per praktiserende læge om året, er derfor rimeligt.

Årsagen til næsten alle disse dødsfald er usynlig for lægen og dermed også for patienterne, offentligheden og vore myndigheder. Når en patient dør på grund af et NSAID, kan det skyldes, at stoffet har forårsaget et mavesår eller et hjerteanfald, men det kunne være sket alligevel uden medicinsk behandling. En hyppig dødsårsag for depressionspiller og andre hjerneaktive lægemidler er svækket balanceevne.Når ældre patienter falder og brækker hoften, dør omkring en femtedel inden for det næste år. Men det lærer lægerne heller ikke noget af. Der er jo så mange, der falder og brækker hoften, også uden medicin.

De fleste almindeligt brugte lægemidler kan formentlig påvirke hjernen og føre til faldulykker. Som bare ét eksempel på dette, bør lægemidler mod forhøjet blodtryk anvendes med forsigtighed til ældre.

Det er for sent at fortryde, at du aldrig har lært at svømme, når båden er kæntret, og du er blevet kastet panikslagen i bølgerne. Vi bliver alle syge en gang imellem, og nogle gange skal der træffes en hurtig beslutning i en situation, hvor man måske er bange for at dø og ikke er helt rationel. Du er måske derfor ikke i stand til at stille de relevante spørgsmål til din læge og til dig selv. Men det kunne du have gjort, hvis du havde haft den nødvendige rutine og erfaring. Det er derfor, du skal gå på internettet og dygtiggøre dig, mens du er rask, frem for at gøre det, når du så at sige er faldet ud af båden.

Som allerede nævnt foreslår jeg derfor, at du ikke kun læser min bog omhyggeligt, men også arbejder eksemplerne igennem ved at bruge internettet. Det er meget vigtigt at bryde den mentale barriere, der fortæller dig, at dette er for svært for dig. Når du har prøvet det selv en del gange, vil du indse, at det kan lade sig gøre at indhente oplysninger, som kan vejlede dig i dine beslutninger. Og jo mere du øver dig, jo bedre bliver du. Du bør derfor også finde andre eksempler, herunder dine egne, og fortsætte med at prøve, indtil du får et resultat. Efter nogen tid vil du føle, at du kan noget, du aldrig troede ville være muligt for dig.

Det skorter ikke på gode eksempler, du kan arbejde med. Folk er meget interesserede i helbredsmæssige emner, og alle mulige ting kan komme op, selv under middagssamtaler. Du kan så sige, at du vil forsøge at finde svaret til næste gang, I ses, hvilket måske vil imponere dine venner så meget, at de gerne vil vide, hvordan du finder ud af det. På den måde kan du bidrage til at skabe et bedre sundhedsvæsen og også mere interessante middagsselskaber. Når folk har stærke, men modsatrettede meninger om sygdom og dens behandling, hvilket ofte er tilfældet, kan diskussionerne udarte, men det kan tage brodden af situationen, hvis nogen siger, at han vil slå det op. Jeg har undertiden gjort det på stedet, over kaffen, men indrømmer, at det kræver erfaring at finde svaret så hurtigt.

Jeg ville sådan ønske, at vore politikere ville gøre det samme, både med hensyn til sundhedsvæsenet og ved andre spørgsmål. Når de er uenige, er det ofte, fordi de er fløjtende ligeglade med, hvad evidensen er, og ikke gider opsøge den, fordi følelser og ideologier betyder mere end fakta. Desværre er det også ofte tilfældet for læger, også de mest indflydelsesrige nøglepersoner. Ganske ofte, især når de er på industriens lønningsliste,udbreder de synspunkter om lægemidler og andre behandlinger til deres kolleger, som er forkerte og i skarp kontrast til den mest pålidelige evidens, vi har. De kan endda udbrede deres falske ideer med endnu større styrke end tidligere, når de har set uigendrivelige beviser for, at de har taget fejl. Det er et underligt træk ved den menneskelige psykologi.

Offentligheden er godt klar over, at den skal være kritisk. I en undersøgelse var to tredjedele af de adspurgte briter enige i, at industriens forsøg ofte er skævvredne for at give et positivt resultat.Kun en tredjedel af offentligheden stoler på medicinske forskningsresultater, hvorimod to tredjedele stoler på, hvad deres venner og familie fortæller dem om medicin.

Det bør du ikke gøre. Din familie og dine venner får deres viden fra personlig erfaring, som er meget upålidelig, eller fra deres læger, som også er upålidelige, eller fra aviser, kulørte blade, tv og radio, som også er upålidelige. Der er ingen genveje her. Du skal selv opsøge evidensen.

Se mere om Overlevelse i en overmedicineret verden >